The invention relates a combined sample dispenser and order form comprising a backing sheet that may be prepared from cardboard and a generally planar retaining member, such as a clear plastic sheet, attached to the backing sheet along at least a portion thereof. The retaining member or plastic sheet defines a distention or pocket along a portion of its broad surface, that may contain samples of the product being dispensed, such as sample medications provided to physicians by pharmaceutical manufacturers. The invention is also useful for the sale of certain consumable items, including hardware, where the order form may be used by the consumer to directly request additional quantities of the product.

Вымысел относит совмещенная форма распределителя и заказа образца состоя из листа затыловки может быть подготовлен от картона и вообще плоскостного сохраняя члена, such as ясный пластичный лист, прикрепленный к листу затыловки вдоль по крайней мере части thereof. Сохраняя лист члена или пластмассы определяет distention или карман вдоль части своей обширной поверхности, то может содержать образцы продукта будучи распределянным, such as лекарства образца снабженные врачи фармацевтическими изготовлениями. Вымысел также полезн для сбывания некоторых потребляемых деталей, включая оборудование, где форма заказа может быть использована едоком сразу для того чтобы спросить дополнительные количества продукта.