A computer-implemented system determines, by logical progression through
multiple analysis levels, a human factor that represents a root cause of a
particular incident. The system begins at a broad analysis level and
progresses through more narrow analysis levels to a root cause level. Each
analysis level includes multiple causal factor categories, with each
causal factor category branching into causal factor subcategories that
reside on a more narrow analysis level. The system includes an information
input device for inputting incident information relating to the particular
incident. The system also includes a memory device for storing a causal
information database that provides a relationship between the multiple
analysis levels and causal factor categories and between causal factor
categories and root causes. The causal information database also relates
root causes to corrective actions that may be implemented to prevent
future occurrences of the incidents.
Een computer-uitgevoerd systeem bepaalt, door logische vooruitgang door veelvoudige analyseniveaus, een menselijke factor die een worteloorzaak van een bepaald incident vertegenwoordigt. Het systeem begint op breed analyseniveau en vordert door meer smalle analyseniveaus op een niveau van de worteloorzaak. Elk analyseniveau omvat veelvoudige oorzakelijke factorencategorieën, met elke oorzakelijke factorencategorie die zich in oorzakelijke factorensubcategorieën vertakt die op een smaller analyseniveau verblijven. Het systeem omvat een informatieinputmechanisme om inherente informatie met betrekking tot het bijzondere incident in te voeren. Het systeem omvat ook een geheugenapparaat om een oorzakelijk informatiegegevensbestand op te slaan dat een verband tussen de veelvoudige analyseniveaus en de oorzakelijke factorencategorieën en tussen oorzakelijke factorencategorieën en worteloorzaken verstrekt. Het oorzakelijke informatiegegevensbestand brengt ook worteloorzaken met correctieve acties met elkaar in verband die kunnen worden uitgevoerd om toekomstig voorkomen van de incidenten te verhinderen.