A health care information management system uses a pre-existing database of
medical specialty claims, such as anesthesia claims, to profile the
billing behavior of medical specialist providers, such as
anesthesiologists. The software helps the user to determine which of the
claims submitted by the providers are within accepted guidelines and
industry standards. The software identifies providers who have submitted
improper false claims. This is accomplished by comparing submitted claims
with a database of histories of prior claims, as well as records of time
accumulated data supplied by sources originating from hospitals,
physicians and societies. The software incorporates unique triggers, which
highlight those claims that indicate possible fraudulent submission. The
system develops a profile of a provider's billing behavior and compares it
to his peers. The software uses trigger filters to alert the insurance
carrier if the provider's billing falls outside of a predetermined norm.
Un système de gestion de l'information de santé emploie une base de données préexistante des réclamations médicales de spécialité, telles que des réclamations d'anesthésie, pour profiler le comportement de facturation des fournisseurs médicaux de spécialiste, tels que des anesthésistes. Le logiciel aide l'utilisateur à déterminer lesquelles des réclamations ont soumis par les fournisseurs sont dans les directives admises et les normes d'industrie. Le logiciel identifie les fournisseurs qui ont soumis des réclamations fausses inexactes. Ceci est accompli en comparant des réclamations soumises à une base de données des histoires des réclamations antérieures, comme des disques des données accumulées par temps fournies par des sources provenant des hôpitaux, des médecins et des sociétés. Le logiciel incorpore les déclenchements uniques, qui accentuent ces réclamations qui indiquent la soumission frauduleuse possible. Le système développe un profil du comportement de la facturation d'un fournisseur et le compare à ses pairs. Le logiciel utilise des filtres de déclenchement pour alerter la compagnie d'assurance si les chutes de la facturation du fournisseur dehors d'une norme prédéterminée.
